Два роки життя за умов карантинних обмежень змінили звички українців. Турбота про своє здоров'я виходить на перший план, а значить час купувати поліси добровільного медичного страхування.

Ринок добровільного медичного страхування (ДМС) росте як на дріжджах. За минулий рік його обсяг збільшився на 18%, премії, сплачені клієнтами за страхування, перевищили 5,3 млрд. грн.

Цього року страховики розраховують на ще більше зростання. Медична реформа, що затягнулася, лише посилила непросте становище пацієнтів: лікувальні заклади недоотримують фінансування, кваліфікованих лікарів у регіонах не вистачає, а за державне лікування пацієнтові доводиться доплачувати зі своєї кишені.

Варіантом виходу із ситуації стає медичне страхування. Його суть проста: клієнт платить певну суму грошей — страхову премію, а страхова компанія за це зобов'язується оплатити його медичні витрати. Якщо пощастить, страховку надасть роботодавець – поліс ДМС давно став частиною соціального пакету багатьох надійних компаній.

Нерідко роботодавець пропонує своїм співробітникам вибрати дорожчий пакет медичного страхування, доплативши частину коштів самостійно, іноді додає членів його сім'ї або ж надає знижку.

Понад 95% застрахованих у межах добровільних медичних програм є корпоративними клієнтами. За рахунок роботодавців в Україні сьогодні застраховано близько 5–7% населення, порахували страховики. Для фізосіб, а не корпоративних клієнтів, вибір по страхуванню не такий великий. І вартість полісу (з покриттям багатьох ризиків) значно дорожча. Наприклад, для корпоративних клієнтів страховка може коштувати 13-15 тис. грн. на рік, для фізичної особи - близько 25 тис. грн.

Пакет та послуги: що передбачає базовий договір медстрахування

Страхова компанія самостійно формує програми медстраховок. Як правило, базовий договір передбачає оплату послуг амбулаторного лікування, невідкладної медичної допомоги, зокрема в умовах стаціонару, а також невідкладне оперативне втручання. Також до пакету входить оплата медикаментів, призначених лікарем для лікування захворювання. При цьому у межах найдешевшої програми пацієнтові запропонують госпіталізацію до державних чи відомчих клінік. Найдешевші — поліси за ціною близько 4–6 тис. грн на одного дорослого.

Дорожчі програми — за ціною 9-16 тис. грн і вище — передбачають більше послуг: сезонну імунізацію (наприклад, від грипу), забезпечення співробітників вітамінами в осінньо-весняний період, консультації психолога, збільшений ліміт оплати послуг масажу, відвідування басейну тощо. Також до пакету входить оплата щорічного профогляду, що особливо важливо для працівників промислових підприємств.

У преміум-програми ДМС (ціна понад 22 тис. грн) страхові можуть включити оплату супроводу вагітності та пологів. Також це можливість звернутися за лікуванням у дорожчі приватні клініки.

У межах корпоративних договорів вартість поліса з розрахунку на одного клієнта буде на третину нижчою, оскільки існує принцип ДМС: "здоровий платить за хворого".

У випадку з корпоративною страховкою ризик страхової події нижчий, ніж у випадку з індивідуальним полісом. Наповнення програм також відрізняється: у ті, що пропонують фізособам, входять, як правило, лише стандартні опції (амбулаторно-поліклінічна допомога, стаціонар, медикаменти), а до програм страхування для корпоративного клієнта додано стоматологічну допомогу, масажі, профогляди.  

Винятки та обмеження

До загальноприйнятих обмежень у межах полісу ДМС належать оплата лікування хронічних захворювань поза періодом загострення, лікування онкології, ВІЛ (СНІД), алкоголізму, наркоманії та інших видів залежності, а також спроби самогубства та отримання травм у стані сп'яніння. Поліс не покриває лікування вірусних гепатитів (крім гепатиту А) та цирозу печінки. Не варто розраховувати на оплату лікування від ожиріння, психічних чи вікових захворювань. Не буде оплаченим і лікування алергічних та венеричних хвороб. Загалом список винятків у кожної компанії великий, ознайомитися з ним краще до укладання страхового договору.

Окремий пункт програм – оплата стоматологічної допомоги. Згідно із загальним правилом, страховики покривають лише надання невідкладної стоматологічної допомоги, та й то в межах ліміту, наприклад, 1 тис. грн на рік. Тож розраховувати на лікування чи протезування за рахунок страхової компанії не варто.

Також серед винятків зазвичай - важкі та критичні хвороби. Список захворювань, які не покриваються у межах стандартного страхового договору, широкий, але попит на страхування від цих ризиків є. Тому страховики йдуть назустріч клієнтам, багато великих компаній надають можливість застрахуватися від критичних захворювань, у разі виявлення отримати консультацію, а за необхідності — лікування там. Йдеться про онкологічні, нейрохірургічні захворювання, кардіологічні операції (шунтування, стентування серцевого клапана) та трансплантацію. Такі поліси коштують чимало.

Здавалося б, переваги добровільного медстрахування є очевидними: оплата медикаментів, постійний супровід лікаря-координатора, організація надання якісної медичної допомоги. Але ажіотажу немає. Сьогодні поліси ДМС є не більше ніж у 1,5 млн українців, більшість із них за страховку платять не зі своєї кишені, а користуються страхуванням у межах корпоративних програм.
Досвід західних країн підтверджує цю статистику, де лише 20% застраховані у у межах добровільних медичних програм. Інші 80% населення застраховані у межах обов'язкового медстрахування (ОМС).

В Україні запровадити ОМС планують уже понад десять років, але безуспішно. Основних проблем, що перешкоджають його впровадженню, дві: неясно, хто фінансуватиме таке страхування та хто займеться розподілом коштів.